Il trattamento viene effettuato attraverso ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI CON ESAMI STRUMENTALI
ESAME KINESIOGRAFICO
Nasce nel 1969 con Bernard Jankelson. Egli già 50 anni fa vedeva nel sistema neuromuscolare la chiave di lettura della fisiologia del sistema masticatorio. Agli inizi degli anni ‘80, grazie al Prof. Luigi Balercia e il Prof. Angelo Attinà, la teoria e le apparecchiature di Jankelson furono introdotte in Italia. Il merito di Angelo Attinà consiste nell’aver saputo correlare la dinamica mandibolare al rapporto cranio-colonna, espressione di funzione neuromuscolare e di postura. La kinesiografia consente agli operatori che ad essa si affidano di avere importanti informazioni in differenti fasi della diagnosi e della terapia:
- Nella fase diagnostica: poiché consente di individuare una patologia e, attraverso informazioni desunte dal grafico, di risalire all’eziopatogenesi
- Nella fase prognostica progettuale: consente di progettare una terapia e di valutare una prognosi, anche alla luce delle tensioni muscolari extra-stomatognatiche presenti, diminuendo i rischi di recidiva e di danni iatrogeni
- Nel controllo delle singole fasi di terapia: consente di verificare la risposta muscolare ad ogni singolo intervento, prevenendo l’insorgenza di parafunzioni
- Nella verifica finale dei risultati ottenuti: in quanto preserva dagli insuccessi e consente di verificare alla fine del trattamento la sua efficacia (Fig.7.73).
Fig. 7.73
Kinesiografo
La kinesiografia è utile in qualsiasi branca odontoiatrica e non può non essere di utilizzo quotidiano da parte di un medico che ponga in grande rilievo lo studio della funzione.
Nelle sindromi algico-disfunzionali ci permette di stabilire se la sindrome è di origine stomatognatica o posturale, di individuare la terapia adeguata, che potrà essere o specificatamente occlusale, oppure talvolta più complessa. Ci consente inoltre di controllare e di documentare la terapia eseguita. In ortodonzia ci permette di indagare meglio le cause della malocclusione, di progettare una terapia che consenta un corretto utilizzo delle apparecchiature, di controllare l’iter terapeutico, di comprendere con precisione quando siamo al termine della terapia e far sì che l’equilibrio raggiunto possa essere mantenuto nel tempo senza recidive. In campo protesico ci fa vedere se ci sono squilibri funzionali o posturali tali da poter compromettere la riabilitazione. Ci facilita nella progettazione di una protesi priva di interferenze e che sia stabile nel tempo.
Esame kinesiografico
L’esame kinesiografico si effettua mediante un sistema di rilevamento a sensori magnetici opportunamente interfacciato ad un p.c.
Per la sua esecuzione si utilizza:
a) un magnete (sensore attivo), che costituisce la sorgente di campo magnetico;
b) una maschera (sensore passivo), solidarizzata al cranio, che rileva la posizione spaziale del magnete nei tre piani dello spazio.
c) Il kinesiografo viene a sua volta interfacciato ad un pc e gestito mediante un apposito software che consente la visualizzazione grafica delle variazioni di campo magnetico generate dal movimento. Il magnete, viene unito agli elementi dentari centrali inferiori attraverso una pasta adesiva, viene successivamente posizionata la maschera di registrazione che si collega al pc e che consente di registrare tutti i movimenti desiderati grazie al software
L’esame kinesiografico “base” consta di otto differenti movimenti della bocca. Alcuni ci forniscono informazioni sulla situazione posturale globale dell’individuo, quindi anche sulla postura cranica, mandibolare e sui vettori tracciati dalla mandibola durante il movimento di massima apertura e chiusura della bocca, ma evidenziano anche le asimmetrie di funzione sia di origine muscolare che articolare. Altri esprimono il rapporto anatomico e funzionale esistente tra mascellari e tra essi ed il rachide cervicale, permettendo di evidenziare rapporti patologici tra mascella e mandibola, instabilità occlusali, precontatti e slittamenti in lateralità, protrusiva, retrusiva (Fig.7.74a, b). Consentono inoltre un accurato studio del complesso OAE (occipito-atlanto-epistrofeo) e della funzione linguale, evidenziandone ogni tipo di disfunzione nella deglutizione. Quelli prettamente dentali, infine, esprimono in maniera più specifica le funzioni dell’apparato stomatognatico, sia a livello occlusale che articolare.
Esame elettromiografico
L’elettromiografia (EMG) di superficie consiste nella valutazione delle differenze di potenziale di azione muscolare tramite elettrodi bipolari, monouso, posizionati sulla superficie cutanea in corrispondenza dei muscoli da esplorare. Gli elettrodi sono connessi all’unità di acquisizione, ovvero al dispositivo che compie tutte le funzioni di acquisizione e filtraggio del segnale e invio dati al PC, mediante cavetti elettromiografici. Un computer visualizza i dati acquisiti, li elabora e li archivia. Durante le registrazioni il sistema capta inevitabilmente segnali elettrici non provenienti dai muscoli di interesse, definiti con il termine di rumore. Questo è ascrivibile all’ambiente, alle condizioni sperimentali e al sistema di misurazione.
Altre fonti di rumore sono:
1) il tessuto e la giunzione elettrodo-tessuto,
2) il tipo di circuito elettronico utilizzato e il fenomeno del cross-talk, ovvero il segnale mioelettrico raccolto sulla cute al di sopra di un muscolo, ma generato da un muscolo vicino.
Le differenze di potenziale registrate dagli elettrodi hanno ampiezza compresa tra alcuni µV e qualche mV. Al fine di amplificare i segnali ed eliminare le interferenze sono stati introdotti l’amplificatore differenziale e i filtri, che abbattono il rumore derivante dal campo elettrico alternato e limitano le interferenze provenienti dai muscoli vicini. L’elettromiografo Freely è stato il primo ed è un macchinario progettato e costruito sulla base degli studi eseguiti dal Prof. Virgilio F. Ferrario presso il Laboratorio di Anatomia funzionale dell’Apparato stomatognatico (LAFAS) dell’Università degli Studi di Milano. Per garantire una buona riproducibilità si consiglia di seguire il protocollo operativo sviluppato dal LAFAS. E’ un elettromiografo di superficie per la valutazione di muscoli superficiali, quali il muscolo massetere, il fascio anteriore del muscolo temporale, il muscolo trapezio superiore, il muscolo digastrico e il muscolo sternocleidomastoideo.
Tale strumento ha la possibilità di studiare contemporaneamente quattro gruppi muscolari, per un totale di otto muscoli, a due a due omologhi. Si utilizzano elettrodi bipolari di superficie monouso di argento/cloruro di argento aventi diametro di 10 mm e distanza interelettrodi di 20 ± 1 mm. Durante l’acquisizione il paziente deve sedere su uno sgabello di legno con la schiena eretta, la pianta dei piedi a terra, le mani appoggiate sulle ginocchia e lo sguardo rivolto verso l’orizzonte. Gli elettrodi vengono posizionati sui ventri dei muscoli che ci interessa valutare (fig.7.74a).
Fig. 7.74a
Posizionamento elettrodi
Fig. 7.74b
Esempio di segnale grezzo dei 4 muscoli analizzati
Viene quindi effettuata la lettura della funzione muscolare attraverso l’elaborazione dei diversi segnali grezzi (Fig.7.74b).
Le valutazioni che si effettuano sono:
- cotton: serramento delle arcate in massimo serramento volontario su rulli di cotone posti in zona dei primi molari per cinque secondi;
- clench: serramento delle arcate senza i cotoni interposti per cinque secondi
- clench rest: serramento alternato a rilascio muscolare per cinque secondi;
- tap tap: ripetuti serramenti e rilasci rapidi per cinque secondi.
Premesso che il reclutamento muscolare viene influenzato dai contatti occlusali, i muscoli elevatori risultano essere più performanti nel momento in cui si ha una maggiore stabilità occlusale. Bisogna per contro puntualizzare che la presenza di un precontatto dentale o una deviazione mandibolare funzionale determina un reclutamento muscolare ridotto sia per difesa nei confronti dell’ATM compressa che per evitare il trauma dentale sul precontatto . Su questi principi si basa la valutazione elettromiografica che oggettiva quelli che sono i compensi muscolari ad una discrepanza tra CO-CR.
Fig.7.75
RMS (root mean square)
La prima acquisizione cotton viene considerata di standardizzazione e serve a valutare la funzione muscolare indipendentemente dai contatti dentali.
La seconda acquisizione clench viene eseguita in massima intercuspidazione con la massima forza per tutta la durata della registrazione.
In ciascuna acquisizione di 5 sec vengono selezionati automaticamente i 3 sec migliori dei valori registrati. Il software suddivide quindi ogni periodo di 3 secondi in 60 intervalli di 50 ms ciascuno, al cui interno è calcolato il potenziale medio rms (root mean square) per ogni muscolo (Fig. 7.75).
Da questa valutazione dei diversi muscoli, che si vogliono valutare, vengono elaborati tutta una serie di valori utili a ponderare i diversi compensi muscolari dell’apparato stomatognatico: poc, impact, tors, attiv, asimm.
Il POC (percent overlapping coefficient) è un indice della simmetria dei potenziali standardizzati sviluppati dai muscoli. Quando i muscoli si contraggono con perfetta simmetria, si ottiene un valore di POC uguale a 100%. Quando vi è totale asimmetria , il valore di POC è uguale a 0. Si potrà distinguere il POC dei temporali e il POC dei masseteri più un POC medio dato dalla media algebrica dei valori precedenti. I valori vengono considerati nella norma se maggiori all’85%. L’impact è l’indice dell’attività muscolare di massetere e temporale anteriore nel tempo. Viene espresso in % e viene considerato nella norma per valori compresi fra il 100±15%. Sia il POC che l’impact consentono di valutare la stabilità occlusale al termine della terapia. Il tors è l’indice di momento e valuta il valore relativo delle due coppie muscolari prodotte dal muscolo temporale anteriore di un lato e dal massetere controlaterale. Nel caso in cui non vi sia un equilibrio tra le due coppie muscolari, la mandibola viene deviata dal lato del temporale della coppia prevalente, generando in questo modo un momento creato dalla specifica direzionalità delle forze prodotte dai due muscoli, risultante in una rotazione della mandibola sul piano orizzontale. Il muscolo massetere, infatti, per via della sua inserzione, tenderà a imprimere al corpo mandibolare uno spostamento in avanti, in alto e controlateralmente. Il muscolo temporale controlaterale, invece, agendo sul processo coronoideo, darà una direzione di movimento verso l’alto, indietro e omolateralmente. I valori risultano positivi quando la coppia di forze è diretta a dx e negativi quando la coppia è diretta a sx. L’indice è compreso tra -100% e +100% . Il valore ideale è 0 ±10%. L’asimmetria (asim) viene considerata allo scopo di quantificare le differenze esistenti in ogni soggetto tra l’attività muscolare destra e quella sinistra facendo riferimento ai muscoli masticatori massetere e temporale anteriore omolaterali. Varia da -100 (prevalenza totale dell’attività dei muscoli di sinistra) a +100 (prevalenza totale dell’attività dei muscoli di destra). È considerato nella norma da 0 a ± 10%. L’attivazione (attiv) mette in rapporto l’attività masseterina con quella temporale. Il suo valore è positivo quando si ha una prevalenza di funzione dei masseteri nei confronti dei temporali (da 0 a 100%) ed è indice di buon supporto occlusale posteriore. Il suo valore è negativo quando si ha la prevalenza dei temporali sui masseteri (da 0 a -100%) ed è indice di assenza di supporto posteriore oltre al fatto che è spesso riscontrabile nelle seconde classi con retrusione mandibolare. Il valore nella norma è 0±10%.
Esempio di esame EMG rielaborato in massima intercuspidazione (cle) e con byte plane bilanciato (bt) (Fig.7.76a,b).
Fig. 7.76 a, b
Referti degli esami elettromiografici rielaborati
Altre informazioni che si possono evincere dall’esame elettromiografico:
- quando i valori di reclutamento totale espressi in µV superano i valori di 1500 µV ci si trova davanti a dei forti serratori.
- quando i valori di impact superano il 120% ci si trova spesso davanti a problematiche ascendenti con forti problemi al rachide cervicale.
- quando si fa la valutazione EMG a 6 canali si possono comparare i valori di tors degli SCM . Per quanto riguarda le valutazioni di digastrico e trapezio superiore a tutt’oggi non ci sono ancora valori di riferimento standardizzati come per masseteri e temporali e SCM.
TENS
Grazie a Bernard Jankelson si deve l’introduzione del concetto di “occlusione neuromuscolare” secondo il quale le arcate dentali stanno a contatto solo pochi secondi nella fase di deglutizione, ma poiché l’atto della deglutizione è molto frequente, l’occlusione è in grado di influenzare la postura mandibolare a riposo. L’occlusione abituale causa un adattamento della muscolatura al fine di posizionare la mandibola in una posizione di riposo abituale che presuppone l’assenza di attività fasica e un tono muscolare minore.
È necessaria, però, la presenza di uno spazio interocclusale (spazio libero) in quanto un contatto dentale persistente porterebbe all’affaticamento muscolare. Quindi un’occlusione non corretta porta ad un atto deglutitorio non corretto con una posizione mandibolare di riposo alterata. I muscoli, nel tentativo di mantenere la mandibola in una posizione funzionale accettabile, rispetto alla massima intercuspidazione, vanno in sofferenza. Se si libera la muscolatura dal vincolo occlusale, tramite stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS) del V e VII paio di nervi cranici, si potrà valutare tridimensionalmente l’adattamento operato dal sistema neuromuscolare. Su questo principio si basa la TENS. Nel 1969 Jankelson introdusse la TENS per uso odontoiatrico per poter ottenere il rilassamento della muscolatura stomatognatica. La TENS produce una ritmica e debole contrazione muscolare, per circa 30 minuti, per favorire una migliore circolazione ematica e linfatica, rimozione dei cataboliti, ripristino dell’ideale ossigenazione tissutale. In questo modo si cerca di recuperare la posizione di riposo fisiologica della mandibola e quindi il punto di partenza per una riabilitazione occlusale complessa. Confrontando la posizione mandibolare prima e dopo TENS. è possibile quantificare l’adattamento operato dal sistema neuromuscolare. Se la posizione di riposo ottenuta dopo TENS. è inferiore a 1 mm rispetto alla occlusione abituale, vuol dire che la muscolatura non può essere rilassata e quindi sarà controindicato aumentare la dimensione verticale.
Bisogna considerare che l’azione miorilassante interessa prevalentemente i muscoli superficiali e quindi si rischia di ottenere una posizione mandibolare sempre anteriorizzata in quanto molto spesso non si riesce ad ottenere il rilassamento dei PTE. Inoltre si deve considerare che spesso una deviazione della posizione mandibolare, inveterata, viene compensata a livello del rachide cervicale; pertanto pensare di ottenere un rilassamento dei muscoli masticatori senza lavorare anche a livello del rachide cervicale, diventa difficile.
Podoscopio
Il podoscopio, permette di valutare l’appoggio dei piedi, che possono essere normali, cavi, piatti oppure per valutare se ci fosse valgismo o varismo. La pedana consente anche la valutazione visiva della distribuzione dei carichi sui due piedi, evidenziata dalla differente intensità luminosa dell’impronta plantare sotto carico eventualmente anche attraverso una successiva elaborazione grafica digitale delle immagini (fig.7.77).
Fig. 7.77
Appoggio podalico: piede cavo (sx) e piede piatto (dx)
Scoliosometro
Lo scoliosometro è uno strumento che consente di osservare la statica posturale di un soggetto in ortostatismo sui 3 piani dello spazio. E’ possibile quindi fare valutazioni circa il piano sagittale, frontale e trasverso, e di verificare come l’atteggiamento posturale possa modificarsi, lavorando su delle afferenze posturali specifiche come potrebbero essere occhi e bocca ad esempio (Fig.7.78).
Fig. 7.78
Paziente allo scoliosometro, prima e dopo la cura gnatologica/osteopatica
Esame stabilometrico
La stabilometria nell’ambito dell’analisi gnatologica (Fig.7.79a,b), consiste nello studio della proiezione del baricentro corporeo effettuato nel piano del poligono d’appoggio del soggetto in esame (per dettagli vedi capitolo 5).
Il baricentro reale del nostro corpo, è localizzato nella zona anteriore L3, in corrispondenza quindi dell’unico disco intervertebrale perfettamente parallelo all’orizzonte in fisiologia. Il baricentro è il centro esatto della massa di un soggetto, ossia il suo “centro geometrico” quando tale oggetto possieda una massa simmetricamente distribuita e sia omogeneo.
Naturalmente, il baricentro può variare da persona a persona in base alla distribuzione del peso, alla sua altezza, all’età e al sesso: ad esempio, nella donna è più basso, nel bambino piccolo è più alto.
Fig. 7.79a
Pedana baropodometrica riassunto dell’esito dell’esame relativo alle varie osservazioni.
Fig. 7.79b
Pedana baropodometrica dettaglio dell’esito di ogni singolo esame
La strumentazione consiste in una pedana dotata di sensori che reagiscono costantemente alle forze pressorie impresse dalle microvariazioni di appoggio del soggetto. Queste variazioni, sono legate alle strategie di adattamento che l’organismo mette in atto in risposta agli input recettoriali, attraverso il tono posturale. La Pedana Stabilometrica prevede la possibilità di leggere le variazioni del tono posturale e del baricentro corporeo in quattro modalità:
- Modalità grafica rappresentata su di un piano cartesiano in cui si costruisce il gomitolo rappresentativo delle oscillazioni della postura statica.
- Modalità grafica rappresentata dall’analisi degli spostamenti del baricentro nei due assi A-P e L-L
- Modalità analitica con presentazione delle frequenze degli spostamenti
- Modalità analitica con presentazione dei valori numerici delle pressioni degli avanpiedi e retropiedi.
Test muscolare Kinesiologico non strumentale
L’uso del test muscolare in ambito odontoiatrico, è di aiuto per l’accreditamento dell’ipotesi diagnostica e di completamento degli esami strumentali. Il muscolo che viene abitualmente testato è il tensore della fascia lata per praticità rispetto alla posizione del paziente sul riunito odontoiatrico. Questo test può essere utile per valutare se ciò che stiamo modificando nella cavità orale (una protesi nuova, una terapia ortodontica, una terapia gnatologica), possa interferire bene o male con il resto del corpo. Il test Kinesiologico non può essere considerato come unico strumento diagnostico manuale in ambito odontoiatrico.
CONCLUDENDO
Possiamo e dobbiamo dire che il passaggio indispensabile prima di passare ad una terapia gnatologica è una corretta e approfondita diagnosi.
Tale diagnosi passa prima da una approfondita analisi anamnestica seguita e oggettivata da una serie di esami clinici e strumentali che siano oggettivabili, ripetibili e confrontabili.
Come abbiamo visto nel capitolo diagnostico, c’è tutta una serie di patologie con quadri clinici e sintomatici sovrapponibili a quadri di DCCM secondari a problematiche “posturali-occlusali”. Quindi tutti gli esami strumentali eseguiti o eseguibili devono essere correlabili e dare la stessa risposta. Mi spiego meglio, se il paziente presenta una latero deviazione mandibolare dx con il relativo quadro sintomatologico correlato e diffuso, tale latero deviazione mandibolare la potrò oggettivare con l’EMG, con il Kinesiografo, attraverso la valutazione posturale, con i tests chinesiologici, con la pedana stabilometrica ecc.
Ogni strumento o valutazione clinica misura un solo sistema di compenso dell’organismo.
Due o più esami devono confermare tale latero deviazione mandibolare. Se uno o più esami sono discordanti, c’è qualcosa che non va e bisogna saper tornare suo propri passi.
Viene da domandarsi perché bisogna eseguire tutti questi esami se tutti ci possono dare la stessa risposta.
La risposta è semplice, il sistema posturale è un sistema complesso e variabile come anche adattabile nel tempo. Questo spiega perché lo stesso paziente con la latero deviazione mandibolare dx oggi ha dolore sull’ATM dx , domani ha dolore al collo a dx , dopodomani ha dolore sulla spalla dx e un altro giorno non ha sintomatologia algica ma si lamenta di instabilità e “vertigini” un altro giorno ha una forte cefalea.
Durante la visita, lo gnatologo non conosce quale sia il sistema di compenso che il paziente sta utilizzando, il giorno degli esami (che vanno eseguiti tutti nello stesso giorno), sia che faccia la visita oggi o tra 20 giorni rileverà una latero deviazione mandibolare dx magari un giorno oggettivata dall’EMG un altro giorno oggettivata dall’esame posturale e così via.
Ribadisco il concetto: non si può confezionare un bite effettuando solo 2 impronte. Senza una diagnosi non è possibile gestire l’uso del bite nel tempo seguendo l’evoluzione clinica e sintomatologica del paziente.